Dr. Nicholas Rubashkin yra turintis ABOG (Amerikos akušerijos ir ginekologijos tarybos) sertifikatą ir praktikuojantis akušeris-ginekologas. Šiuo metu dirba San Francisko šv. Luko ligoninėje ir yra teikęs savo kaip med. eksperto išvadas bylose, kurias svarstė JAV teismai.
2017
m. spalio 23 d.
Gerbiamiesiems
teismo nariams:
Aš esu dr. Nicholas Rubashkin,
medicinos daktaras (MD). Pridedu dokumentus, patvirtinančius mano įgytą
medicinos gydytojo kvalifikaciją. Trumpai – dėstau akušeriją ir ginekologiją bei vykdau mokslinius tyrimus, kurių sritis yra motinystės priežiūros kokybė
Vidurio ir Rytų Europos (VRE) regione. Šiuo laišku jums pateikiu savo kaip
medicinos eksperto nuomonę dėl p. Astos Stasiulienės atvejo. Savo nuomonę
susidariau remdamasis man išverstais medicininiais dokumentais ir 2017-09-19
pokalbiu su A. Stasiulienės vyru Nerijumi Stasiuliu, kuris laisvai kalba
angliškai. Šią nuomonę pagrindžiu ir mokslinėmis publikacijomis, tarp jų ir savo mokslinių tyrimų grupės
straipsniais, parengtais pagal mano kaip Fulbraito stipendininko atliktą
mokslinį tyrimą dėl neoficialių atsiskaitymų grynaisiais pinigais už motinystės
priežiūrą Vengrijoje.
Klinikinės eigos reziumė pagal
gimdymo istorijos dokumentą:
Astai Stasiulienei buvo 28 metai, jos pirmasis nėštumas, nėščiosios priežiūra
pradėta 12-ą nėštumo savaitę. Nėščiosios priežiūra buvo normali ir sveikatos
sutrikimų neregistruota. Jos svorio prieaugis buvo normalus. Jai buvo nustatyta
anemija – hematokrito vertė 27.
Nėščioji atvyko į ligoninę esant 40
savaičių ir 3 dienų nėštumui. Atvykus į ligoninę, visi jos gyvybinių funkcijų
rodmenys buvo normalūs; vaisiaus širdies tonai buvo normalūs. Buvo pažymėta,
kad jai vyksta reguliarūs gimdos susitraukimai, o gimdos kaklelis atsidaręs 4
cm. Jos vaisiaus vandenmaišis buvo dirbtinai praplėštas spalio 20 d., 19:45
val. Jai pradėta lašinti oksitociną. Pirmasis gimdymo (arba gimdos kaklelio
atsidarymo) etapas truko 13 valandų.
Gimdos kaklelis visiškai atsidarė
spalio 21 d. 2:00 val. Spalio 21 d. 3:00 nakties buvo priimtas sprendimas
atlikti cezario pjūvį dėl to, kad „nevyko“ vaisiaus galvutės slinkimas dubeniu
ir duomenys apie vaisiaus aprūpinimą deguonimi buvo „patologiniai“. Ji pasirašė
sutikimą atlikti šią chirurginę operaciją. Cezario pjūvis buvo atliktas taikant
spinalinę nejautrą spalio 21 d. 4:07 val. Pažymėta, kad indikacija atlikti šią
operaciją buvo „skubus“ atvejis ir „kliniškai siauras“ dubuo.
Ji pagimdė moteriškos lyties
naujagimį, sveriantį 3194 g ir įvertintą 9/9 pagal Apgar skalę. Pagal
protokolą, moteris neteko 1000 ml kraujo. Chirurginės operacijos metu buvo
nustatyta gimdos hipotonija ir moteriai buvo duodami vaistai, kad padėtų jos
gimdai susitraukti ir sustabdytų kraujavimą. Chirurginės operacijos metu
pacientės būklė tapo „hemodinamiškai nestabili“ – jos širdies ritmas buvo 150
k/min, o arterinis kraujospūdis 83/40; dėl to jai buvo pelpilta 2 vnt.
eritrocitų masės ir 2 vnt. šviežios šaldytos plazmos. Po kraujo perpylimo jos
hematokrito vertė buvo 28,1.
2017 m. balandžio 5 d. A. Stasiulienei
buvo suteikta ginekologinė konsultacija, atlikta ginekologinė apžiūra ir
ultragarso tyrimas. Apžiūros metu nustatyta, kad makštis ir gimdos kaklelis
patraukti į dešinę pusę, kad gimda ir gimdos kaklelis nejudrūs ir aptikta
sąaugų su storuoju žarnynu, šlapimo pūsle ir su priekine pilvo sienele.
Ultragarso tyrimu nustatyta parametriumo trauma ir gimdos deformacija (balno
forma).
Papildomas klinikinės eigos
apibūdinimas pagal pacientės ir jos vyro pasakojimą: A. Stasiulienė atvyko į
ligoninę ankstyvuoju gimdymo etapu ir po apžiūros sugrįžo į miesto centrą
pasivaikščioti ir praleisti laiką. Buvo aišku, kad ligoninės personalas laukė,
jog ji parsineš „arbatpinigių“, tačiau ji grįžo be pinigų. Dabar budinti gydytoja
ėmė bauginti A. Stasiulienę naujomis „išvadomis“, neva jai dehidratacija ir jai
reikia suleisti papildomų skysčių intraveniškai. A. Stasiulienė nenorėjo
ginčytis ir sutiko su intravenine procedūra, nes nenorėjo supykdyti daktarės.
Budinti gydytoja 15 val. nurodė,
kad gimdymas užtruko per ilgai, o pacientės vyras 17 val. atsisakė gimdymo
skatinimo. 19 val. juos kyšio gavimo dingstimi nuvedė į gražų gimdymo namų
aukštą. Ir vėl jie kyšio nedavė. Gydytoja ėmė aptarinėti mekonijaus galimybę ir
atliko amnioskopiją. Nors ir atrodė, kad amniotinis skystis normalus, gydytoja
dirbtinai praplėšė vaisiaus vandenmaišį. Ir toliau buvo užšifruotai kalbama
apie kyšio davimą; pavyzdžiui, gydytoja sakė „Nerandu instrumentų“ ir „Tiesiog
pašviesiu makštį savo mobiliuoju telefonu“. Šiais teiginiais leista suprasti,
kad kyšis suteiktų galimybę gauti geresnę priežiūrą.
Amniotinio skysčio spalva buvo
normali. Pacientė buvo beveik visą laiką palikta viena palatoje iki
vidurnakčio, kai daktarė sugrįžo ir atlikusi apžiūrą nustatė, kad gimdos
kaklelis visiškai atsidaręs. Nors motinos gimdos kaklelis buvo visiškai atsidaręs,
jai buvo pasakyta, kad jos gimdos susitraukimai nepakankamai stiprūs. Gydytoja
pasakė: „Neturiu kitos išeities, turiu skatinti.“ 1 val. buvo pradėta lašinti
oksitociną, pirmiausia po „5 lašus“ per minutę. Pacientė visą laiką nuo visiško
gimdos kaklelio atsidarymo iki sprendimo atlikti cezario pjūvį praleido
gulimoje padėtyje. Daktarė pasakė, kad kūdikis nelenda ir su jėga patikrino
gimdos kaklelio viršutinę lūpą. Šitaip su jėga daktarė gimdos kaklelio apžiūrą
atliko 2-3 kartus ir tada pakvietė tą patį išbandyti ir seselę. Oksitocino
lašėjimas buvo pagreitintas iki 10, 15, 20, ir taip didinant po 5 lašus iki 45.
Šiuo laikotarpiu pacientė nejautė poreikio ir nesistengė stangintis.
Dabar buvo pradėta atlikti
Kristelerio manevrą; šį manevrą sudaro fizinės jėgos panaudojimas spaudžiant
gimdą iš viršaus, siekiant išstumti kūdikį. Seselė pacientės pilvo spaudimą
atliko naudodama du ištiestus delnus, sudėjusi juos vieną ant kito; seselė
pakartotinai spaudė pacientės pilvą 5-10 minučių. Šiam manevrui nepasibaigus
vaisiaus gimimu, gydytoja pasiūlė užbaigti gimdymą vakuuminu ekstraktoriumi.
Tačiau gydytoja vakuuminio ekstratoriaus nerado – net ir tada, kai privertė
pacientę nueiti į kitą palatą, kurioje esą buvo šis ekstraktorius. Šiuo momentu
buvo priimtas sprendimas atlikti cezario pjūvį. Nuo nesėkmingo Kristelerio
manevro iki sutuoktinių mergytės gimimo iš viso praėjo 90 minučių.
Cezario pjūvio metu vyrui būti
operacinėje neleista. Vyras nugirdo anesteziologą telefonu su kolega kalbant
apie tai, kad jo žmona stipriai kraujuoja ir kad jie „nežino, kur yra
kraujavimo šaltinis.“ Chirurgui teko atlikti „papildomų pjūvių“ tam, kad surastų
kraujavimo šaltinį, ir kraujavimui stabdyti prireikė daug siūlių.
Pacientei buvo sunku prisitaikyti
prie motinystės – jos žodžiais, gimus
kūdikiui ji jautėsi keistai ir netikėjo, kad tai jos kūdikis. Ji nurodė, kad po
gimdymo praėjus keliems mėnesiams atsirado naujas skausmas menstruacijų metu.
Ultragarso tyrimo rezultatai patvirtina, kad yra surandėjusio audinio.
Mano kaip eksperto išvada. Kalbant bendrai, nustačiau, kad
visos A. Stasiulienės gimdymo priežiūros metu buvo daug netinkamų veiksmų, dėl
kurių atliktas nereikalingas cezario pjūvis ir dėl kraujo netekimo atliktas
kraujo perpylimas, o dabar apie gimdą yra susidaręs surandėjęs audinys. Toliau pateikiu
išsamesnį netinkamos priežiūros, vertinant pagal Tarptautinės ginekologijos ir
akušerijos federacijos, Tarptautinės akušerių konfederacijos ir Pasaulinės
sveikatos organizacijos pateikiamus priežiūros standartus, aprašymą. Esant
reikalui, taip pat remiuosi priežiūros standartais, kuriuos aiškiau pateikia
JAV akušerių/ginekologų profesinė asociacija.
- Netinkama
latentinės gimdymo stadijos priežiūra. Atvykus į ligoninę ir nustačius, kad gimdos
kaklelis atsidaręs 4 cm, A. Stasiulienės gimdos kaklelio atsidarymo tempas
buvo normalus pirmą kartą gimdančiai motinai ankstyvuoju gimdymo etapu.
Gimdymą prižiūrinti gydytoja norėjo atverti vaisiaus vandenmaišį, kad
sužinotų, ar yra mekonijaus, bet tai nėra pagrindas atverti vandenmaišį.
Mekonijaus buvimo diagnozę galima nustatyti vėliau gimdymo metu ir, jeigu
ši diagnozė nustatoma, tada reikia pakviesti pediatrą, kad padėtų kūdikiui
jam gimus. Vandenmaišio atvėrimas yra naudojamas siekiant paskatinti
(pagreitinti) gimdymo eigą, bet skatinti A. Stasiulienės gimdymą nebuvo
jokio pagrindo. Jos nėštumas nebuvo pernešiotas – pernešiojimas apibrėžiamas
kaip ilgiau nei 42 savaites trunkantis nėštumas. Jai nebuvo jokių motinos
ar vaisiaus nėštumo komplikacijų, pavyzdžiui, pre-eklampsijos arba
vaisiaus distreso. Taigi, amniotomija nebuvo būtina. Žr. šio dokumento 4
ir 18 punktus 6 psl., kur nurodoma, kad Pasaulinė sveikatos organizacija
nustatė, kad amniotomijos naudojimas siekiant paskatinti gimdos
susitraukimus latentinėje gimdymo stadijoje (1) yra „silpnai“ pagrįstas.
- Netinkama
stanginimosi stadijos priežiūra.
Aktyviosios gimdymo stadijos metu A. Stasiulienės gimdos kaklelis nuo
4 cm iki visiško atsidarymo vėrėsi normaliu tempu. Tai nestebina, nes ji
yra jauna, sveika moteris, kuriai nebuvo numatyta gimdyti didelį kūdikį.
Gimdos kaklelio atsidarymo etapo metu jai nekilo jokių komplikacijų. Žr.
lentelę 7 psl., kurioje matyti, kad pirmakartėms motinoms (kreivė
„P0“) vidutinė gimdos kaklelio atsidarymo
trukmė nuo 4 cm iki 10 cm yra 6 valandos. A. Stasiulienės gimdos kaklelio
atsidarymas vyko beveik tiksliai pagal šią kreivę. Jos gimdos kaklelio
atsidarymo etapas buvo visiškai normalus ir gimdymą prižiūrinčiam
personalui nereikėjo atlikti intervencijų jos stanginimosi etapo (2)
ankstyvuoju laikotarpiu.
Daug
moterų nepajaučia poreikio stangintis iškart vos tik visiškai atsidarius gimdos
kakleliui, ir visiškai normalu, kad kūdikis „slenka žemyn“ pasyviai, be motinos
stangų. Pagaliau, kūdikį leistis žemyn galima paraginti pakeičiant motinos
fizinę padėtį, ypač – į stačią.
Nė
vienos šių priemonių nebuvo imtasi. Užuot tai padariusios, gydytoja,
o po jos ir seselė, stipriai manipuliavo gimdos kakleliu, po to atliko
Kristelerio manevrą, be to, kylančiu tempu lašino oksitociną. Greičiausiai
visos šios medicininės intervencijos buvo nereikalingos, nes A. Stasiulienės
gimdymas buvo normalus ir visai nebuvo stengiamasi optimizuoti fiziologinį ir
normalų jos gimdos funkcionavimą. Pirmakartėms motinoms vaisiaus išstūmimas
gali užimti 2-6 valandas. Žr. 8 psl. pateikiamą papildomą informaciją apie
antrosios (stanginimosi) gimdymo stadijos (3, 4) priežiūrą.
- Įrodymais
nepagrįstos procedūros taikymas:
Kristelerio manevras, dar žinomas kaip motinos pilvo spaudimas siekiant
padėti pagimdyti kūdikį. Nėra jokių įrodymų, kad Kristelerio manevras iš
tiesų pagreitina kūdikio pagimdymą. Išties Kristelerio manevras
Prancūzijoje ir Lenkijoje yra uždraustas dėl jo sukeliamų sunkių
komplikacijų motinai, tarp kurių yra perteklinis kraujavimas, gimdos
plyšimas, blužnies ir kepenų sužalojimai, šonkaulių lūžiai ir tarpvietės
plyšimas. Būna, kad dėl Kristelerio manevro jėgos naujagimiai patiria
kaulų lūžius. Kristelerio manevrą derėtų laikyti eksperimentine procedūra,
kurios nauda niekada nebuvo visiškai ištirta, todėl jos niekada nederėtų
naudoti kasdienėje klinikinėje praktikoje (5).
Medicinos
etikos kertinis principas yra nepakenkti arba „nesukelti žalos”. Mano
profesionaliu vertinimu, ligoninės personalui nesuteikus fiziologinės gimdymo
priežiūros, kuri, esant normaliam gimdymui, dažniausiai būna sėkminga, dėl nesėkmingo
Kristelerio manevro atsirado būtinybė atlikti nereikalingą cezario pjūvį, kuris
savo ruožtu prisidėjo prie pacientės perteklinio kraujavimo. Panaudodami
Kristelerio manevrą, ligoninės darbuotojai iš tikrųjų ir sukėlė situaciją,
kurioje motinai kilo perteklinis kraujavimas. Mano nuomone, labai tikėtina, kad
jei ligoninės personalas būtų elgęsis kitaip, moters kūdikis būtų gimęs taikant
antrosios gimdymo stadijos fiziologinę priežiūrą.
- Netinkama
priežiūra, dėl kurios atliktas nereikalingas cezario pjūvis. Po to, kai ligoninės
personalas pritaikė Kristelerio manevrą ir jis buvo nesėkmingas, jiems
neliko kitos išeities kaip tik atlikti cezario pjūvį. Vadovaujantis ligoninės
personalo nuomone, kad Kristelerio manevras iš tiesų buvo naudingas siekiant
paspartinti kūdikio gimimą, priežiūros standartas reikalautų atlikti cezario
pjūvį per 30 minučių arba greičiau. Tačiau kūdikio gimdymas buvo užbaigtas
tik praėjus 90 minučių po to, kai buvo atliktas Kristelerio manevras. Nors
gimdymo istorijoje nurodoma, kad cezario pjūvis atliktas „skubiai“, uždelstas
laiko tarpas tarp pirmojo bandymo užbaigti kūdikio gimdymą Kristelerio
manevru ir cezario pjūvio nepaklūsta jokiai logikai. Atsižvelgiant į tai,
kad Kristelerio manevras buvo nesėkmingas ir kad Kristelerio manevras gali
sukelti sužeidimų motinai arba kūdikiui, būtų saugiau cezario pjūvį atlikti
per 30 minučių. Taigi cezario pjūvis buvo ir nereikalingas, ir atliktas
per vėlai.
- Netinkama
priežiūra ėmus kraujuoti nereikalingo cezario pjūvio metu: Gimdos atonijos terminu apibūdinama
gimda, neturinti „tonuso“. Gimda yra raumuo ir neturėdama tonuso ji negali
susitraukti ir liautis kraujavusi. Gimdos atonija yra žinoma cezario
pjūvio komplikacija, bet jos priežastimi gali būti ir didelės dozės
oksitocino. Paprastai gimdos atonija pašalinama vaistais, kuriuos ligoninės
personalas panaudojo teisingai. Apskritai dėl gimdos atonijos nereikalinga
dėti daug siūlių, dėl kurių gimdos dešinėje pusėje susidarytų randai. Taip
pat labai neįtikima, kad cezario pjūvis būtų A. Stasiulienės gimdos
surandėjimo ir pakitusios padėties priežastis (žr. ultragarso tyrimo
rezultatus).
Remiantis
nugirstu anesteziologo pokalbiu, atrodo, kad siekiant kontroliuoti gimdos
atoniją buvo reikalingos papildomos siūlės. Standartinė siūlė yra kompresinė
siūlė vadinama B-Lynch (žr. pridėtą schemą). Ši siūlė dedama subalansuotai į
abi puses nuo gimdos vidurio, todėl negali sukelti gimdos surandėjimo ir
deformacijos tik dešinėje pusėje. Be to, dėl cezario pjūvio randas susidaro
kūno vidurio linijoje, o dėl to surandėjęs audinys susidaro daugiausia šlapimo
pūslės užpakalinėje pusėje ir nesukelia gimdos padėties pokyčio į dešinę pusę. Siūlę,
kuri naudojama kontroliuoti kraujavimui, kilusiam dėl gimdos atonijos, žr. p. 9
schemoje – joje matoma, kad siūlės yra simetriškos ir nesutelktos vienoje
gimdos pusėje.
Dėl
A. Stasiulienės gimdos randų ir padėties pokyčio į dešinę pusę darau išvadą,
kad dėti papildomas siūles reikėjo ne dėl gimdos atonijos, o dėl kitų
komplikacijų. Dėl gimdos plyšimo gimdoje atsiranda dantyta ir netaisyklingos
formos anga, kurią sutvarkyti daug sunkiau, nei įprastą cezario pjūvį. Gimdos
plyšimo priežastimi gali būti su jėga atliekamas Kristelerio manevras. Visų šių
komplikacijų būtų buvę galima išvengti, jeigu A. Stasiulienei būtų buvę
suteikta daugiau laiko išstumti kūdikį pačiai.
- Netinkamas
medicininių procedūrų dokumentavimas. Pacientės vyro matytas Kristelerio manevras
nedokumentuotas gimdymo istorijoje. Kadangi žinoma, jog Kristelerio
manevras susijęs su sunkiomis komplikacijomis, standartinė medicinos
praktika yra dokumentuoti visas komplikacijas galinčias sukelti procedūras
tam, kad kilus komplikacijoms kiti gydytojai galėtų spręsti, kaip
prižiūrėti pacientą. Tuo tarpu A. Stasiulienės ligos istorijoje yra
dokumentuotos tokios menkos procedūros kaip intraveninio kateterio įvedimas.
Taip pat manau, kad cezario pjūvio metu buvo dėtos papildomos siūlės ir
tai nebuvo dokumentuota. Apie šias papildomas siūles svarbu žinoti kitiems
gydytojams, prižiūrintiems A. Stasiulienės sveikatą. Pavyzdžiui,
jeigu A. Stasiulienei praėjus keletui dienų po cezario pjūvio būtų
kilęs papildomas kraujavimas, kitas medicinos personalas būtų nė
nenutuokęs, koks siuvimas jai buvo atliktas ir koks galėtų būti tinkamas
gydymas.
- Netinkamas
priežiūros kainų skaidrumas.
Pagal tarptautinius motinystės priežiūros standartus gimdymo priežiūros kainos
turėtų būti skaidrios. Žinoma, kad neoficialūs atsiskaitymai grynaisiais
pinigais yra įprastas dalykas daugelyje šalių, bet tai ypač paplitę
Vidurio ir Rytų Europoje (VRE). Mano atlikto tyrimo duomenimis, 60% Vengrijos
moterų po gimdymo su savo akušeriu neoficialiai atsiskaitė grynaisiais
pinigais. Šie atsiskaitymai, kartais vadinami „kyšiais“, dažnai aptariami
užšifruota kalba, nes formaliai juos draudžia įstatymas, nors VRE regione jie
yra įprasti. Mūsų tyrimas Vengrijoje ir kitų mokslininkų tyrimas Serbijoje
parodė, kad kyšio nedavusios moterys ir šeimos savo bendravimą su
personalu įvertino prasčiau nei moterys, davusios kyšį, be to, su jomis
buvo mažiau diskutuota apie priežiūros galimybes ir bendrauta nepagarbiau
(6, 7).
- Netinkamas bendravimas su paciente. Informuoto sutikimo etinį ir teisinį principą sudaro du reikalavimai: 1) nešališka mokslinė informacija ir 2) laisvė priimti sprendimus nepatiriant prievartos ar spaudimo. A. Stasiulienė buvo visateisis suaugęs asmuo, gebantis priimti sprendimus; ji parašė detalų gimdymo planą. Nepaisant to, medicinos personalas išsamiai neaptarė su A. Stasiuliene jos priežiūros pasirinkimo galimybių, pavyzdžiui, palaukti ilgiau, kad išstumtų kūdikį, arba išmėginti skirtingas fizines padėtis, padėsiančias išstumti kūdikį. Užuot tai padarius, A. Stasiulienei be jos sutikimo buvo atliktas Kristelerio manevras – procedūra, kuri buvo nesėkminga ir todėl prireikė cezario pjūvio, kuris savo ruožtu privedė prie perteklinio kraujavimo ir nežinomo skaičiaus uždėtų siūlių (8).
- Randų gimdoje susidarymas. Kaip jau nurodžiau, randų, susidariusių A. Stasiulienės gimdoje, nepaaiškina atliktas cezario pjūvis. Esu labai linkęs įtarti, kad atliktos operacijos metu jai buvo dedamos papildomos siūlės, dėl kurių susidarė šis nenormalus kiekis surandėjusio audinio. A. Stasiulienės sveikatos ir būsimų nėštumų požiūriu svarbu, kad ji iki galo suprastų atlikto cezario pjūvio aplinkybes. Jeigu jai išties buvo plyšusi gimda, ši informacija gali būti reikšminga jos sprendimui kitąkart pastojus gimdyti pačiai arba pasirinkti planinį cezario pjūvį. Taip pat, jeigu A. Stasiulienei ir jos vyrui kiltų sunkumų dėl kito pastojimo, tai gali reikšti, kad surandėjęs audinys kliudo jos kiaušintakių funkcijai. Bent dėl šių dviejų priežasčių yra būtina, kad A. Stasiulienė tiksliai suprastų, kas atsitiko jos neįprastai sudėtingo ir nereikalingo cezario pjūvio metu.
Dėkoju už galimybę
pateikti savo išvadą dėl p. Astos Stasiulienės gimdymo priežiūros.
Pagarbiai
/Parašas/
Dr. Nicholas
Rubashkin, MD
----
* Priedai – originalaus teksto pabaigoje
Mes su antra puse, prieš pirmą mūsų nėštumą lankėmės pas ginekologę Vilniuje, Unavita klinikoje, Jeruzalėje. Ginekologės vardas <a href="https://unavita.lt/ginekologija/>Jūratė Žmuidzinaitė</a>. Tikrai gera specialistė, išklauso, viską paaiškina. Jeigu jums reikės - taip pat galite kreiptis į Jūratę.
AtsakytiPanaikinti